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(わからない場合は空欄で)


以下全ての項目を入力して下さい。固定電話はなければ空欄で結構です。

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生年月日: 西暦 


 性 別 :


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 確認のため予約日付を入力して下さい。
 月 

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 月 
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 月 
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問診票

発症している症状を選択し、詳細欄が表示されましたら、続いて入力してください。
症状を選択
発症している症状を一つ以上選択し、発症日も入力して下さい。












以下に問診項目が続きますが、ここで申告した症状は再度のチェックは不要です。

 いつからどのような症状がでていますか?
以下に問診項目が続きますが、ここで申告した症状は再度のチェックは不要です。

いつからですか? またどのような症状ですか?
以下に問診項目が続きますが、ここで申告した症状は再度のチェックは不要です。

数年前から症状が始まった場合は、月/日欄は症状が悪化した日付を入力し、以下の「その他の受診目的の症状」に症状が始まった時期をお書きください。
 << 耳の症状 >>

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 
(
 << 鼻の症状 >>
症状が左右同時に始まったなら片方の月日を入力してください。 左右で症状の開始日が違う場合は左右のチェックとそれぞれの開始日を入力してください。

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 
 << のど・首の症状 >>
いつからですか? また症状はどんなですか?

 
 
治療中の疾患名を選択し、詳細がある場合は記述して下さい。
お薬手帳やお薬の説明書の写真を送信欄より送付して下さい。

 その他

心臓病、脳卒中の既往のある方は病名をお書きください。
食物アレルギーのある方は、原因の食物をお書き下さい。
お薬手帳やお薬の説明書の写真を下の欄から送信できます。写真の送付が不可能な方は、服薬中のお薬がおわかりでしたら、下記に入力してください。
そのお薬と症状、時期を簡単にお書きください。
その手術のおおよその内容と時期を簡単にお書きください。




保険証・お薬手帳などの写真を送信

最後に、当月初めて受診の方は保険証や乳幼児・ひとり親・心身障害者等受給者証の写真をお送り下さい。
服薬中のお薬がある場合はお薬手帳の現在処方されている内容のページの写真をお送り下さい。
オンライン診療で当院初めての方は身分証明者( 運転免許証、マイナンバーカードの表(おもて)面、在留資格証など )の写真をお送り下さい。
保険証、受給者証などはご来院時に再度確認させていただきますので、お手元に持参してください。
「氏名」と「診察券番号」を入力して下さい。

診察券番号:

(わからない場合は空欄で)


 氏  名 :








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