問診票フォーム

1．保険証やお薬手帳の「写真の送信のみ」ですか

問診票の提出や、オンライン診療や対面診療の申込をされる方は、チェックを外しておいてください。

2．受診希望者の情報


（わからない場合は空欄で）


以下全ての項目を入力して下さい。固定電話はなければ空欄で結構です。




（数字のみ入力）


（数字のみ入力）




　(数字のみ可)



3．すでに診察の予約はありますか

 確認のため予約日付を入力して下さい。
 月 

当院は現在完全時間予約制です。
当方から、連絡の上、診察時間を決めさせていただきますので、
携帯電話番号を必ず入力しておいて下さい。
時間予約なしに直接ご来院いただいても、時間予約後再度来院していただくことになりますので、ご注意下さい。
受診希望日を入力して下さい
 月 
続いて、問診票の入力と保険証などの写真のアップロードが必須です。
  • 情報通信機器を用いた診察は対面診療よりも得られる所見に限りがあり（特に耳内・鼻内・のど）、診断の正確性に限界があります。
  • オンライン診療の申込後、当院側で問診票からオンライン診療が可能かどうか判断いたします。
  • オンライン診療中に必要と判断された場合は一旦診察を中止し、対面診療に変更となります。
  • オンライン診療は、原則的に静かな個室で受けてください。
  • 用いるPCやスマートフォンのセキュリティーにはご注意ください。
  • 診察の録画はご遠慮願います。
以下の4条件すべて入力してください。
問診票の入力と保険証などの写真のアップロードも必須です。
　ⅰ.受診希望日　
 月 
　ⅱ.可能な通信方法　
電話は、ほぼ毎月通院されている方のみの対応です。
　ⅲ.お薬もしくは処方箋の受取り方法　
b. または c. の場合のお支払いは現金以外でお願いします。
　ⅳ.自己負担金の清算の方法　
銀行振込口座は「埼玉りそな銀行のみ」となります。手数料の負担をお願いいたします。
LINE Pay＠の送金 には、事前に「銀行口座登録」か「本人確認」が必要です。
続いて、問診票の入力と保険証などの写真のアップロードが必須です。


4．問診票

発症している症状を選択し、詳細欄が表示されましたら、続いて入力してください。
症状を選択
発症している症状を一つ以上選択し、発症日も入力して下さい。










以下に問診項目が続きますが、ここで申告した症状は再度のチェックは不要です。

　いつからどのような症状がでていますか？
以下に問診項目が続きますが、ここで申告した症状は再度のチェックは不要です。

いつからですか？　またどのような症状ですか？
以下に問診項目が続きますが、ここで申告した症状は再度のチェックは不要です。
数年前から症状が始まった場合は、月／日欄は最近症状を自覚した日付を入力し、以下の「その他の受診目的の症状」に症状が始まった時期をお書きください。
　＜＜　耳の症状　＞＞

　
　

　
　

　
　

　
　

　
　

　
　

　
　
 (
　＜＜　鼻の症状　＞＞

　
　
　＜＜　のど・首の症状　＞＞
いつからですか？　また症状はどんなですか？

　
　
治療中の疾患名を選択し、詳細がある場合は記述して下さい。
お薬手帳やお薬の説明書の写真を送信欄より送付して下さい。

　その他

心臓病、脳卒中の既往のある方は病名をお書きください。
食物アレルギーのある方は、原因の食物をお書き下さい。
お薬手帳やお薬の説明書の写真を下の欄から送信できます。写真の送付が不可能な方は、服薬中のお薬がおわかりでしたら、下記に入力してください。
そのお薬と症状、時期を簡単にお書きください。
その手術のおおよその内容と時期を簡単にお書きください。




5．保険証・お薬手帳などの写真を送信

当月初めて受診の方は、保険証や乳幼児・ひとり親・心身障害者等受給者証の写真を
服薬中のお薬がある方は、お薬手帳の現在処方されている内容のページの写真を
オンライン診療で当院初めての方は、身分証明者( 運転免許証、マイナンバーカードの表(おもて)面、在留資格証など )の写真を
お送り下さい。

（わからない場合は空欄で）



スマートフォン・タブレットでは「送信ファイル(写真)　選択」ボタンをクリック後に「カメラ」が選択できます。
そのままカメラで撮影すると写真が取り込まれます。


入力フォーム終わり。