048-851-1333
当院からの発信専用番号:
080-2480-2318 080-8842-2520
問診票フォーム
現在日時:2022年7月1日(金) 6:47
1.保険証やお薬手帳の「写真の送信のみ」ですか
はい
( 写真送信のみモードへ )
問診票の提出や、オンライン診療や対面診療の申込をされる方は、チェックを外しておいてください。
2.受診希望者の情報
個人情報の入力を取消
診察券番号は来院歴がある方は入力してください。
診察券番号:
以下全ての項目を入力して下さい。
氏 名 :
ふりがな:
生年月日:
年
月
日
性 別 :
男性
女性
Japan
〒 :
住 所 :
(郵便番号で途中まで自動入力されます)
メールアドレス :
電話番号はどちらかが必須です(本人携帯優先)
本人の携帯番号 :
本人以外携帯/固定電話:
3. 予約日 / 対面・オンライン診察 申込
当院は、感染対策上、現在完全時間予約制です。
時間予約なしに直接ご来院いただいても、時間予約をしていただいて、再度来院していただくことがありますので、ご注意下さい。
通常は「日・祝・水曜」は休診です
本日は通常の平日の診療日となります。
臨時休診予定
7月16日
予約あり
確認のため予約日付を入力して下さい。
月
日
午前
午後(15時~)
続いて、問診票の入力と保険証などの写真のアップロードが必須です。
予約なし(対面・オンライン診察 申込も こちら)
対面診察予約 申込
当方から、連絡の上、診察時間を相談させていただきますので
、
携帯電話番号を必ず入力しておいて下さい
。
受診希望日を入力して下さい
月
日
午前
午後(15時~)
続いて、問診票の入力と保険証などの写真のアップロードが必須です。
オンライン診療 申込
情報通信機器を用いた診察は対面診療よりも得られる所見に限りがあり(特に耳内・鼻内・のど)、診断の正確性に限界があります。
オンライン診療の申込後、当院側で問診票からオンライン診療が可能かどうか判断いたします。
オンライン診療中に必要と判断された場合は一旦診察を中止し、対面診療に変更となります。
オンライン診療は、原則的に静かな個室で受けてください。
用いるPCやスマートフォンのセキュリティーにはご注意ください。
診察の録画はご遠慮願います。
以上、同意します。
以下の4条件すべて入力してください。
問診票の入力と保険証などの写真のアップロードも必須です。
ⅰ.受診希望日
月
日
午前
午後(15時~)
ⅱ.利用可能な通信(テレビ電話)方法
iPhone (FaceTime@)
LINE@
Android (Google Duo@)
Skype@
それ以外のテレビ電話
「 FaceTime@ 」「 Google Duo@ 」は事前に有効化が必要です。
「それ以外のテレビ電話」は招待メールの受信が必須です。
ⅲ.お薬もしくは処方箋の受取り方法
a. 院内処方でお薬をご家族かご本人が当院で直接受け取る。
b. 院内処方でお薬をご自宅へ送付する。(送料800円~)
c. 処方箋をご指定の調剤薬局へFAXする。(Fax後原本の郵送代100円~)
d. 処方箋を受け取りに来院する。
b. または c. の場合のお支払いは現金以外でお願いします。
ⅳ.自己負担金の清算の方法
銀行振込口座は「埼玉りそな銀行のみ」となります。手数料の負担をお願いいたします。
LINE Pay@の送金 には、事前に「銀行口座登録」か「本人確認」が必要です。
現金
銀行口座振込
LINE Pay@の送金
続いて、問診票の入力と保険証などの写真のアップロードが必須です。
4.問診票
問診内容を取消
Q1.いつからどのような症状がありますか?
発症している症状を選択し、詳細欄が表示されましたら、続いて入力してください。
症状の開始日を入力していただきますが、数年前から症状が始まった場合は、月/日欄は最近症状を自覚した日付を入力し、以下の「その他の受診目的の症状」に症状が始まった時期をお書きください。
※前回の受診から3か月未満でその治療継続
7日以内発症のかぜ症状
[
発熱(微熱)・のどの痛み・鼻汁・くしゃみ・嗅覚異常
・咳・頭痛・倦怠感・関節痛・嘔吐・下痢など ]
症状を選択
発症している症状を一つ以上選択し、発症日も入力して下さい。
発熱(微熱)
一番高い体温だった日時と体温
月
日
時頃
.
℃
取消
それ以外で測ってあれば、一番直近の体温
月
日
時頃
.
℃
取消
のどの痛み
月(
日) 頃から
倦怠感
月(
日) 頃から
咳
月(
日) 頃から
息苦しさ
月(
日) 頃から
頭痛
月(
日) 頃から
関節痛
月(
日) 頃から
筋肉痛
月(
日) 頃から
鼻汁・くしゃみ
月(
日) 頃から
嗅覚異常
月(
日) 頃から
味覚異常
月(
日) 頃から
嘔吐
月(
日) 頃から
下痢
月(
日) 頃から
以下に問診項目が続きますが、ここで申告した症状は再度のチェックは不要です。
花粉症の発症前
治療希望
花粉症症状
いつからどのような症状がでていますか?
月 (
日 ) 頃から
鼻汁
くしゃみ
鼻づまり
鼻の痒み
目の痒み
顔の痒み
体の痒み
咳
頭重感
倦怠感
以下に問診項目が続きますが、ここで申告した症状は再度のチェックは不要です。
副鼻腔炎気味
いつからですか? またどのような症状ですか?
月 (
日 ) 頃から
濃い鼻汁
鼻の中が臭い
左ほおの痛み
右ほおの痛み
左眼の周囲痛
右眼の周囲痛
左おでこの痛み
右おでこの痛み
以下に問診項目が続きますが、ここで申告した症状は再度のチェックは不要です。
めまい感
月(
日) 頃から
<<
耳の症状
>>
難聴感
右
月(
日) 頃から
左
月(
日) 頃から
耳づまり感
右
月(
日) 頃から
左
月(
日) 頃から
耳鳴感
右
月(
日) 頃から
左
月(
日) 頃から
耳痛
右
月(
日) 頃から
左
月(
日) 頃から
耳下部痛
右
月(
日) 頃から
左
月(
日) 頃から
耳だれ
右
月(
日) 頃から
左
月(
日) 頃から
耳の痒み
右
月(
日) 頃から
左
月(
日) 頃から
耳垢
(
右
左 )
<< 鼻の症状 >>
水様鼻汁
月(
日) 頃から
濃い鼻汁
月(
日) 頃から
鼻づまり
月(
日) 頃から
鼻の痛み
月(
日) 頃から
鼻の痒み
月(
日) 頃から
鼻出血
右
月(
日) 頃から
左
月(
日) 頃から
嗅覚異常
月(
日) 頃から
<< のど・首の症状 >>
のどの痛み
月(
日) 頃から
口の中の痛み
月(
日) 頃から
舌の痛み
月(
日) 頃から
味覚異常
月(
日) 頃から
声がすれ
月(
日) 頃から
のどの違和感
いつからですか? また症状はどんなですか?
月 (
日 ) 頃から
飲み込みづらい
異物感
張り付き感
首の痛み
右
月(
日) 頃から
左
月(
日) 頃から
<< その他の受診目的の症状 >>
Q2.治療歴、服薬中のお薬
あり
治療中の疾患名を選択し、詳細がある場合は記述して下さい。
お薬手帳やお薬の説明書の写真を送信欄より送付して下さい。
高血圧
糖尿病
高脂血症
心臓病
不整脈
脳卒中
前立腺肥大
緑内障
喘息
アレルギー性鼻炎
慢性副鼻腔炎
皮膚炎
じんま疹
食物アレルギー
その他
心臓病、脳卒中の既往のある方は病名をお書きください。
食物アレルギーのある方は、原因の食物をお書き下さい。
お薬手帳やお薬の説明書の写真を下の欄から送信できます。写真の送付が不可能な方は、服薬中のお薬がおわかりでしたら、下記に入力してください。
Q3.お薬(麻酔薬を含む)で副作用の履歴
あり
そのお薬と症状、時期を簡単にお書きください。
Q4.手術歴、輸血歴
輸血歴あり
手術歴あり
その手術のおおよその内容と時期を簡単にお書きください。
Q5.妊娠・授乳・不妊治療の申告
あり
妊娠中
週
授乳中
歳
ヶ月児
現在不妊治療中
現在妊娠可能性あり
最終生理開始日(必須)
月
日頃から
Q6.その他のご質問、ご要望等
5.保険証・お薬手帳などの写真を送信
当月初めて受診の方
は、
保険証や乳幼児・ひとり親・心身障害者等受給者証の写真
を
服薬中のお薬がある方
は、
お薬手帳の現在処方されている内容のページの写真
を
オンライン診療で当院初めての方
は、
身分証明書( 運転免許証、マイナンバーカードの表(おもて)面、在留資格証など )の写真
を
お送り下さい。
氏 名 :
診察券番号:
スマートフォン・タブレットでは「送信ファイル(写真) 選択」ボタンをクリック後に「カメラ」が選択できます。
そのままカメラで撮影すると写真が取り込まれます。
送信ファイル(写真) 1 を選択
取消
送信ファイル(写真) 2 を選択
取消
送信ファイル(写真) 3 を選択
取消
送信ファイル(写真) 4 を選択
取消
送信ファイル(写真) 5 を選択
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