問診票フォーム

最後に、当月初めて受診の方は保険証や乳幼児・ひとり親・心身障害者等受給者証の写真をお送り下さい。
服薬中のお薬がある場合はお薬手帳の現在処方されている内容のページの写真をお送り下さい。
オンライン診療で当院初めての方は身分証明者( 運転免許証、マイナンバーカードの表(おもて)面、在留資格証など )の写真をお送り下さい。
保険証、受給者証などはご来院時に再度確認させていただきますので、お手元に持参してください。