tel：048-851-1333
問診票フォーム
1．写真の送信のみですか
はい
いいえ
2．受診希望者の情報
個人情報の入力を取消
診察券番号：
（わからない場合は空欄で）
以下全ての項目を入力して下さい。固定電話はなければ空欄で結構です。
氏 名 ：
ふりがな：
生年月日： 西暦
年
月
日
性 別 ：
男性
女性
携帯電話：
（数字のみ入力）
固定電話：
（数字のみ入力）
メールアドレス ：
Japan
〒 ：
(数字のみ可)
住 所 ： (郵便番号で途中まで自動入力されます)
3．すでに診察の予約はありますか
予約あり
確認のため予約日付を入力して下さい。
月
日
午前
午後
予約なし
( 対面・オンライン診察 申込も こちら)
対面診察予約 申込
当院は現在完全時間予約制です。
当方から、連絡の上、診察時間を決めさせていただきますので
、
携帯電話番号を必ず入力しておいて下さい
。
時間予約なしに直接ご来院いただいても、時間予約後再度来院していただくことになりますので、ご注意下さい。
受診希望日を入力して下さい
月
日
午前
午後
続いて、問診票の入力と保険証などの写真のアップロードが必須です。
オンライン診療 申込
情報通信機器を用いた診察は対面診療よりも得られる所見に限りがあり（特に耳内・鼻内・のど）、診断の正確性に限界があります。
オンライン診療の申込後、当院側で問診票からオンライン診療が可能かどうか判断いたします。
オンライン診療中に必要と判断された場合は一旦診察を中止し、対面診療に変更となります。
オンライン診療は、原則的に静かな個室で受けてください。
用いるPCやスマートフォンのセキュリティーにはご注意ください。
診察の録画はご遠慮願います。
以上、同意する
以下の4条件すべて入力してください。
問診票の入力と保険証などの写真のアップロードも必須です。
ⅰ.受診希望日
月
日
午前
午後
ⅱ.可能な通信方法
電話は、ほぼ毎月通院されている方のみの対応です。
電話
LINE＠通話
Skype＠
ⅲ.お薬もしくは処方箋の受取り方法
a. 院内処方でお薬をご家族かご本人が当院で直接受け取る。
b. 院内処方でお薬をご自宅へ送付する。(送料800円～)
c. 処方箋をご指定の調剤薬局へFAXする。(Fax後原本の郵送代100円～)
d. 処方箋を受け取りに来院する。
b. または c. の場合のお支払いは現金以外でお願いします。
ⅳ.自己負担金の清算の方法
銀行振込口座は「埼玉りそな銀行のみ」となります。手数料の負担をお願いいたします。
LINE Pay＠の送金 には、事前に「銀行口座登録」か「本人確認」が必要です。
現金
銀行口座振込
LINE Pay＠の送金
続いて、問診票の入力と保険証などの写真のアップロードが必須です。
4．問診票
問診内容を取消
Q１．いつからどのような症状がありますか？
発症している症状を選択し、詳細欄が表示されましたら、続いて入力してください。
※前回の受診から3か月未満でその治療継続
7日以内発症のかぜ症状
[
発熱(微熱)・のどの痛み・鼻汁・くしゃみ・嗅覚異常
・咳・頭痛・倦怠感・関節痛・嘔吐・下痢など ]
症状を選択
発症している症状を一つ以上選択し、発症日も入力して下さい。
発熱(微熱)
一番高い体温だった日時と体温
月
日
時頃
.
℃
取消
それ以外で測ってあれば、一番直近の体温
月
日
時頃
.
℃
取消
のどの痛み
月（
日）(頃)から
倦怠感
月（
日）(頃)から
咳
月（
日）(頃)から
息苦しさ
月（
日）(頃)から
頭痛
月（
日）(頃)から
関節痛
月（
日）(頃)から
筋肉痛
月（
日）(頃)から
鼻汁・くしゃみ
月（
日）(頃)から
嗅覚異常
月（
日）(頃)から
味覚異常
月（
日）(頃)から
嘔吐
月（
日）(頃)から
下痢
月（
日）(頃)から
以下に問診項目が続きますが、ここで申告した症状は再度のチェックは不要です。
花粉症の発症前
治療希望
花粉症症状
いつからどのような症状がでていますか？
月（
日）(頃)から
鼻汁
くしゃみ
鼻づまり
鼻の痒み
目の痒み
顔の痒み
体の痒み
以下に問診項目が続きますが、ここで申告した症状は再度のチェックは不要です。
副鼻腔炎気味
いつからですか？ またどのような症状ですか？
月（
日）(頃)から
濃い鼻汁
鼻の中が臭い
左ほおの痛み
右ほおの痛み
左眼の周囲痛
右眼の周囲痛
左おでこの痛み
右おでこの痛み
以下に問診項目が続きますが、ここで申告した症状は再度のチェックは不要です。
めまい感
月（
日）(頃)から
数年前から症状が始まった場合は、月／日欄は最近症状を自覚した日付を入力し、以下の「その他の受診目的の症状」に症状が始まった時期をお書きください。
＜＜
耳の症状
＞＞
難聴感
右
月（
日）(頃)から
左
月（
日）(頃)から
耳づまり感
右
月（
日）(頃)から
左
月（
日）(頃)から
耳鳴感
右
月（
日）(頃)から
左
月（
日）(頃)から
耳痛
右
月（
日）(頃)から
左
月（
日）(頃)から
耳下部痛
右
月（
日）(頃)から
左
月（
日）(頃)から
耳だれ
右
月（
日）(頃)から
左
月（
日）(頃)から
耳の痒み
右
月（
日）(頃)から
左
月（
日）(頃)から
耳垢
(
右
左 )
＜＜ 鼻の症状 ＞＞
水様鼻汁
月（
日）(頃)から
濃い鼻汁
月（
日）(頃)から
鼻づまり
月（
日）(頃)から
鼻の痛み
月（
日）(頃)から
鼻の痒み
月（
日）(頃)から
鼻出血
右
月（
日）(頃)から
左
月（
日）(頃)から
嗅覚異常
月（
日）(頃)から
＜＜ のど・首の症状 ＞＞
のどの痛み
月（
日）(頃)から
口の中の痛み
月（
日）(頃)から
舌の痛み
月（
日）(頃)から
味覚異常
月（
日）(頃)から
声がすれ
月（
日）(頃)から
のどの違和感
いつからですか？ また症状はどんなですか？
月（
日）(頃)から
飲み込みづらい
異物感
張り付き感
首の痛み
右
月（
日）(頃)から
左
月（
日）(頃)から
＜＜ その他の受診目的の症状 ＞＞
Q2．治療歴、服薬中のお薬
あり
治療中の疾患名を選択し、詳細がある場合は記述して下さい。
お薬手帳やお薬の説明書の写真を送信欄より送付して下さい。
高血圧
糖尿病
高脂血症
心臓病
不整脈
脳卒中
前立腺肥大
緑内障
喘息
アレルギー性鼻炎
慢性副鼻腔炎
皮膚炎
じんま疹
食物アレルギー
その他
心臓病、脳卒中の既往のある方は病名をお書きください。
食物アレルギーのある方は、原因の食物をお書き下さい。
お薬手帳やお薬の説明書の写真を下の欄から送信できます。写真の送付が不可能な方は、服薬中のお薬がおわかりでしたら、下記に入力してください。
Q3．お薬（麻酔薬を含む）で副作用の履歴
あり
そのお薬と症状、時期を簡単にお書きください。
Q4．手術歴、輸血歴
輸血歴あり
手術歴あり
その手術のおおよその内容と時期を簡単にお書きください。
Q５．妊娠･授乳･不妊治療の申告
あり
妊娠中
週
授乳中
歳
ヶ月児
現在不妊治療中
現在妊娠可能性あり
最終生理開始日(必須)
月
日頃から
Q6．その他のご質問、ご要望等
5．保険証・お薬手帳などの写真を送信
最後に、
当月初めて受診の方
は、
保険証や乳幼児・ひとり親・心身障害者等受給者証の写真
を
服薬中のお薬がある方
は、
お薬手帳の現在処方されている内容のページの写真
を
オンライン診療で当院初めての方
は、
身分証明者( 運転免許証、マイナンバーカードの表(おもて)面、在留資格証など )の写真
を
お送り下さい。
診察券番号：
（わからない場合は空欄で）
氏 名 ：
スマートフォン・タブレットでは「送信ファイル(写真) 選択」ボタンをクリック後に「カメラ」が選択できます。
そのままカメラで撮影すると写真が取り込まれます。
送信ファイル(写真) １ を選択
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送信ファイル(写真) ２ を選択
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送信ファイル(写真) ４ を選択
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送信ファイル(写真) ５ を選択
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入力フォーム終わり。
