けやき耳鼻咽喉科クリニックＨＰ 048-851-1333
当院からの発信専用番号: 080-2480-2318　080-8842-2520

問診票フォーム

1．保険証やお薬手帳の｢写真の送信のみ｣ですか

2． 日時予約あり・問診票提出のみ・診察申込 

ーー　診療日・診療時間の注意事項　ーー
通常は「日･祝･水曜」は休診です
臨時休診予定　　　 4月13日　
　　　祝日　　　　 4月29日　
本日 4月2日(日) は日曜日で休診となります。
当院は、感染対策上、現在 完全 時間予約制 です。
当院予約サイトかお電話にて 診察日、時間はお決まりですか？
診察の申込ですか？
 確認のため予約日付を入力して下さい。

続いて、問診票の入力と保険証などの写真のアップロードが必須です。
当方から、連絡の上、診察時間を相談させていただきますので、携帯電話番号を必ず入力しておいて下さい。

続いて、問診票の入力と保険証などの写真のアップロードが必須です。
１.近隣にお住まいの方が対象となります。
公共交通機関（タクシーを含む）でのご来院は、保健所の指導より対応できません。
・かぜ症状が始まったら、もしくは急に悪化したら、出勤・登校はせずに、外出中の際はすみやかに帰宅し、自宅療養を開始してください。
・ホテル等に宿泊中の方は、先に宿泊先管轄の保険所にご相談ください。
陽性確定後／PCRの結果待ち中にホテル等の事情により再入館・滞在ができなくなる可能性があります。
２.当院は耳鼻咽喉科です。当面の対象は、下記を除く小学１年生～６０歳の方とさせていただきます。
・妊娠中もしくは妊娠の可能性のある方、介助が必要な方、高度認知障害のある方、は対応できません。
・咳、呼吸困難、おう吐、下痢　などがひどい方、は対応できません。
・当院では、当面は新型コロナ感染症の重症化予防製剤(ラゲブリオ®等)の処方はできません。
そのため、６１歳以上の方、悪性腫瘍の治療中・糖尿病・重度の肥満/肝臓病／腎臓病／心疾患・ＣＯＰＤなどの基礎疾患のある方は、治療担当医もしくは内科の受診をお願いします。
・小・中学生は患児と保護者のみでご来院ください。未就学のご兄弟の同伴はできません。
・外国語での対応はできません。
３.お申込みにあたって、”体温”など最新の症状の入力と、保険証の写真の提出をお願いします。
・お申込みいただいても確実に受診できる保証は致しかねます。
・定期的に受診されている方が優先です。
・お電話で事前にご相談いただくことも可能です。
・症状に変化のあった場合は、問診票の再提出をお願いします。
・お申し込み後こちらからの連絡がつかない時はキャンセルとなります。
・キャンセル時は個人情報はすみやかに破棄いたします。
４.新型コロナウィルスの検査は抗原検査／ＰＣＲ検査のどちらがご希望か、来院時までにお決めください。
５.当方から、連絡の上、診察時間を相談させていただきます。
”ご自身の” 携帯電話番号を必ず入力しておいていただき、お待ち下さい。
続いて、問診票の入力と保険証などの写真のアップロードが必須です。
発熱外来は、当日朝７時３０分以降の申し込み分から有効とさせていただきます。
  • 情報通信機器を用いた診察は対面診療よりも得られる所見に限りがあり（特に耳内・鼻内・のど）、診断の正確性に限界があります。
  • オンライン診療の申込後、当院側で問診票からオンライン診療が可能かどうか判断いたします。
  • オンライン診療中に必要と判断された場合は一旦診察を中止し、対面診療に変更となります。
  • オンライン診療は、原則的に静かな個室で受けてください。
  • 用いるPCやスマートフォンのセキュリティーにはご注意ください。
  • 診察の録画はご遠慮願います。
以下の4条件すべて入力してください。
問診票の入力と保険証などの写真のアップロードも必須です。

｢ FaceTime＠ ｣｢ Google Duo＠ ｣は事前に有効化が必要です。
「それ以外のテレビ電話」は招待メールの受信が必須です。

b. または c. の場合のお支払いは現金以外でお願いします。

銀行振込口座は「埼玉りそな銀行のみ」となります。手数料の負担をお願いいたします。
LINE Pay＠の送金 には、事前に「銀行口座登録」か「本人確認」が必要です。

続いて、問診票の入力と保険証などの写真のアップロードが必須です。

3．受診希望者の情報

以下全ての項目を入力して下さい。

　(郵便番号で途中まで自動入力されます)

電話番号はどちらかが必須です(本人携帯優先)

4．問診票

発症している症状を選択し、詳細欄が表示されましたら、続いて入力してください。
症状の開始日を入力していただきますが、数年前から症状が始まった場合は、月／日欄は最近症状を自覚した日付を入力し、以下の「その他の受診目的の症状」に症状が始まった時期をお書きください。
　いつからどのような症状がでていますか？
「けが」ではない「耳痛・耳周囲痛・難聴感・耳づまり感」、
嘔吐・下痢、等も含む
発症している症状を一つ以上選択し、発症日も入力して下さい。 枠内にない耳・鼻・のど症状は、続く一覧から選択してください。
　＜＜　全身症状　＞＞　






以下、＊以外は発症から6日以上経過した症状
　＜＜　耳の症状　＞＞　

　
　

　
　

　
　

　
　

　
　

　
　

　
　

　
　

　
　

　
　

　
　
　＜＜　鼻の症状　＞＞　
いつからですか？　またどのような症状ですか？

　
　
　＜＜　のど・首の症状　＞＞　
いつからですか？　また症状はどのようですか？

　
　
治療中の疾患名を選択し、詳細がある場合は記述して下さい。
お薬手帳やお薬の説明書の写真を送信欄より送付して下さい。
　その他
心臓病、脳卒中の既往のある方は病名をお書きください。
食物アレルギーのある方は、原因の食物をお書き下さい。
お薬手帳やお薬の説明書の写真を下の欄から送信できます。写真の送付が不可能な方は、服薬中のお薬がおわかりでしたら、下記に入力してください。
そのお薬と症状、時期を簡単にお書きください。
その手術のおおよその内容と時期を簡単にお書きください。



５．保険証・お薬手帳などの写真を送信

当月初めて受診の方は、保険証や乳幼児・ひとり親・心身障害者等受給者証の写真を
服薬中のお薬がある方は、お薬手帳の現在処方されている内容のページの写真を
オンライン診療で当院初めての方は、身分証明書( 運転免許証、マイナンバーカードの表(おもて)面、在留資格証など )の写真を
お送り下さい。
スマートフォン・タブレットでは「送信ファイル(写真)　選択」ボタンをクリック後に「カメラ」が選択できます。
そのままカメラで撮影すると写真が取り込まれます。
入力フォーム終わり。